Anga­ben zum Kind

Name

Vor­na­me

Geschlecht Geschlechtweiblichmännlichdivers

Geburts­da­tum

Geburts­ort

Geburts­land

För­der­schwer­punkt För­der­schwer­punkt Ler­nen (ziel­dif­fe­rent) Spra­che Emo­tio­na­le und Sozia­le Ent­wick­lung Autist §15

Masern­schutz vor­han­den? Masern­schutz vor­han­den? Ja Nein

Adres­se des Kin­des:

Stra­ße + Haus­num­mer

Post­leit­zahl und Ort

ggf. Orts­teil

Tele­fon­num­mer

Tele­fon­num­mer Mut­ter

Tele­fon­num­mer Vater

Wei­te­re Tele­fon­num­mer:

E‑Mailadresse

Reli­gi­ons­zu­ge­hö­rig­keit Religionszugehörigkeitalevitischevangelischgriechisch-orthodoxislamischjüdischkatholischmennonitische BG NRWohne Bekenntnisorthodoxsyrisch orthodoxandere Konfession

Staats­an­ge­hö­rig­keit

Migra­ti­ons­hin­ter­grund vor­han­den? Migra­ti­ons­hin­ter­grund vor­han­den? Ja Nein

Her­kunfts­spra­che Mut­ter

Her­kunfts­spra­che Vater

Her­kunfts­spra­che Kind

Spra­che zu Hau­se

Zuzug nach Deutsch­land im Jahr

Teil­nah­me Am Sprach­för­der­kurs Teil­nah­me Am Sprach­för­der­kurs Ja Nein

Ein­schu­lung oder Schul­wech­sel Ein­schu­lung oder Schul­wech­sel Ein­schu­lung in 1. Klas­se Schul­wech­sel

Besuch­te Kin­der­ta­ges­ein­rich­tung

Seit wann?

Ein­schu­lung in die 1 Klas­se:

Vor der Auf­nah­me besuch­te Schule(n) inkl. Datum

Nach­schu­li­sche Betreu­ung? Nach­schu­li­sche Betreu­ung? Ja Nein

Wo?

All­er­gien vor­han­den? All­er­gien vor­han­den? Ja Nein

Wel­che?

Krank­hei­ten? Krank­hei­ten? Ja Nein

Wel­che?

Geschwis­ter? Geschwis­ter? Ja Nein

Anzahl:

Trans­port: Trans­port: Scho­ko­ti­cket Eigen­trans­port Taxi

Anga­ben zu den Eltern / Erzie­hungs­be­rech­tig­ten

Leis­tungs­be­zug: Leis­tungs­be­zug: Selbst­zah­ler MyCard

MyCard Num­mer:

Anga­ben zur Mut­ter

Vor­na­me Mut­ter

Nach­na­me Mut­ter

Stra­ße + Haus­num­mer

Post­leit­zahl und Ort

E‑Mailadresse

Sor­ge­be­rech­tigt? Sor­ge­be­rech­tigt? Ja Nein

Anga­ben zum Vater

Vor­na­me Vater

Nach­na­me Vater

Stra­ße + Haus­num­mer

Post­leit­zahl und Ort

E‑Mailadresse Vater

Sor­ge­be­rech­tigt? Sor­ge­be­rech­tigt? Ja Nein

Sonst. Vor­mund / wei­te­rer Kon­takt

Nach­na­me

Vor­na­me

Stras­se

PLZ + Ort

E‑Mail Adres­se

Not­fall­kon­takt

Not­fall­per­son

Not­fall­num­mer

Zusatz­fra­ge­bo­gen Migra­ti­ons­hin­ter­grund

Ende der Erst­för­de­rung:

Geburts­ort Mut­ter

Geburts­land Mut­ter

Staats­an­ge­hö­rig­keit Mut­ter

Zuzugs­jahr der Mut­ter nach Deutsch­land

Geburts­ort Vater

Geburts­land Vater

Staats­an­ge­hö­rig­keit Vater

Zuzugs­jahr des Vaters nach Deutsch­land

Wir sind/Ich bin damit ein­ver­stan­den, dass Bil­der unseres/meines Kin­des (ohne Namens­nen­nung) auf der Schul­home­page (www.glueck-auf-schule.net) gezeigt wer­den Wir sind/Ich bin damit ein­ver­stan­den, dass Bil­der unseres/meines Kin­des (ohne Namens­nen­nung) auf der Schul­home­page (www.glueck-auf-schule.net) gezeigt wer­den Ja Nein